KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO  ŻŁOBKA   opiekun dzienny
Proszę o przyjęcie dziecka  w ramach opieki dziennej- opiekuna dziennego
od dnia …................................. .
Dane osobowe dziecka:
Imię i Nazwisko …............................................................................................................ .
Data i miejsce urodzenia ................................................................................................. .
Nr Pesel ........................................................................................................................... .
Adres zamieszkania dziecka
.......................................................................................................................................... .
Adres zameldowania dziecka na pobyt stały (jeżeli jest inny niż adres
zamieszkania)
.......................................................................................................................................... .
Informacje dodatkowe
Dziecko będzie korzystało z wyżywienia ......................................................................... .
Godziny pobytu dziecka w żłobku ........................................................................... .
Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki / prawnej opiekunki
Imię i Nazwisko ................................................................................................................ .
Telefon kontaktowy .......................................................................................................... .
Dane ojca / prawnego opiekuna
Imię i Nazwisko ................................................................................................................ .
Telefon kontaktowy .......................................................................................................... .
Inne telefony kontaktowe ….......................................................................................... .
Oświadczam/y, iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy świadom(a)/i
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Powyższe dane osobowe podlegają ochronie. Będą wykorzystywane w celach statystycznych i sprawach
związanych z opieką żłobkową nad dzieckiem oraz do rozliczania zobowiązań finansowych wobec
placówki. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm.) oraz przepisami o RODO. Zostałam/em pouczona/y o prawie
wglądu do moich/naszych danych oraz zmiany tych danych. Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na
przetwarzanie danych osobowych podanych na karcie dla celów związanych z pobytem dziecka w
placówce .
…..............................................................
(podpis rodzica lub prawnego opiekuna)